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盘点 | 2021 年度十大医保热词

2021-12-25 10:00:00本文来源: Insight数据库

向改革要红利，向管理要效益。/ 国家医保局

2021 年，医保改革奏出了最强音。我们盘点出今年的十大「医保热词」，有欣喜，有担忧，有现实，有反思。这些动作不但影响当下，也必将改变将来。

告别 2021

自 2018 年5 月国家医保局正式挂牌以来，医保无疑进入了一个新时代。

这个时代的特点概括起来就是：打击骗保（严查重处乱花钱），努力省钱（以集采和谈判为抓手降低药品耗材价格），建章立制（规范医保基金监管）、深化改革（推进支付制度、薪酬和医疗服务价格三大改革）。

沿着这条路，2021 年的医保改革奏出了最强音。

全国医改，绝非易事。对于一个拥有 14 亿人口的国家来说，在医疗这块基本民生领域里，流动的利益关系是一张庞杂的巨网，因此，所走的每一步都将牵动全身。

我们盘点出今年的十大「医保热词」，有欣喜，有担忧，有现实，有反思。这些动作不但影响当下，也必将改变将来。

带量采购

带量采购政策吹风会 / 国家医保局官网截图

1 月 28 日，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（以下简称为《意见》）。该《意见》最大的亮点是规定了带量采购的品种范围与规则。

更有坊间流传出国家医保局局长胡静林的演讲稿提到：国家医保局 2021 年的重点工作是省级带量采购。

从 2018 年提出的「4+7」城市试点到如今的全国集采，只用了三年，国家带量采购的范围已从药品扩大到医疗器械领域，未来集采的常态化也已成为业内共识。

一时间，集采以摧枯拉朽之势覆盖了中国临床使用最广、销售额最高的 218 种药物，以及高值医用耗材，并正在继续扩张。除了已纳入集采品类的冠脉支架和骨科，集采的下一步盯上了发光试剂、中成药……以及种植牙，并正在进行地方尝试。

陈金甫副局长赴天津调研医用耗材集中带量采购工作/ 国家医保局官网截图

对国家层面来说，集采成了本轮医改诞生的最大制度 IP，集采目录迅速扩展。对一个行业来说，集采意味着暴利时代的结束和微利时代的到来。

带量采购开创了一个全新的时代，作为医院管理者不得不考虑的是：医院的发展战略需要相应的调整。药品和耗材带给医院的红利没有了，如果不做出改变，医院的收入和现金流必将面临严峻考验。

医保的「腾笼换鸟」，倒逼医院必须像企业一样运营，节约成本、提高资金使用效率。从规模扩张转向高质量发展，从粗放管理转向精细化管理，使医院重回以病人为中心的医疗服务本质。

另一边，投资人寻找着该布局哪条赛道，厂家和代理商试图在政策的缝隙里寻找生存空间。在刚刚拉开帷幕的集采舞台上，所有人都在关心，谁会是下一个登场的主角？

打击骗保

打击骗保的路走了数十年，仍然艰难。

过去数年，被骗取的医保基金至少是以 10 亿为单位。近年来，随着医保的覆盖面（95%、13.61 亿人）和基金规模（3.1 万亿元）扩大，风险点增加。

4 月 9 日，国家医保局、公安部、司法部、国家卫生健康委联合召开全国医疗保障基金监管专题工作电视电话会议。会议强调，医疗保障基金是人民群众的「看病钱」「救命钱」，是维护社会平稳运行、解决群众疾病医疗后顾之忧的「压舱石」，各地区各有关部门要以更强决心、更大力度、更有效举措做好医保基金监管工作，织密扎牢医保基金的制度笼子。

骗保典型案例曝光/ 河南省医保局官网截图

从今年 10 月公布的数据来看：截止 9 月底，全国公安机关围绕医保领域「假病人」「假病情」「假票据」等重点诈骗医保基金犯罪行为，打掉犯罪团伙 251 个，抓获犯罪嫌疑人 3819 名，破获诈骗医保基金案件 1246 起，追缴医保基金 2.3 亿元，联合医保部门关停处置医药机构 277 家。

国家医保局官网上有一个专题页面叫「曝光台」，不定期公布国家和地方层面的典型骗保案例。

今年曝光的案例地域分布仍然广泛，从四川到河北，从新疆到内蒙古，跨越全国。骗保方式有的是虚假住院或诱导病人住院，有的是伪造检查报告，有的是冒用他人社保卡，有的是虚开进货发票、阴阳处方，还有的以支付回扣形式向乡村医生收买病人……

然而，这些典型案件也只是无数个隐秘往事中的冰山一角。由南到北、从西到东，这样的故事还会继续发生。

曝光台专题页 /国家医保局官网截图

12 月 8 日，国家医保局以媒体通气会形式通报打击欺诈骗保专项整治行动有关情况。会议明确医保骗保问题专项整治行动结束时间由 2021 年 12 月底延长至 2022 年 12 月底，进一步聚焦医保监管重点领域，不断提升专项整治行动的广度和深度。

面对医保欺诈行为，国家显然摆出了「零容忍」的高压姿态，会继续出重拳、出硬招、打硬仗。

打击骗保，不止是隐秘往事，也是跟我们每个人都息息相关的现实。

门诊共济

医保报销事关每一个中国百姓 /图虫创意

今年 4 月，国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14 号）印发，这是基本医保门诊由单纯个人账户迈向个人账户与门诊统筹相结合的重要一步。

实际上，这次门诊共济改革并不是单独的一个政策，而是医保改革一整套组合拳中的重要组成部分。

近几年吵得沸沸扬扬的医保「穿底」，再叠加老龄化、少子化，形势很严峻，改革势在必行，而且要加大力度、加快速度。

但是不管怎么改，总结起来就四个字：开源节流。

从直接影响看，门诊共济标志着医保个人账户资金量减少，有利于减少医保资金沉淀，发挥有限资金效益，同时将对普遍存在的小病大治造成冲击。未来，或许将推及城乡居民医保，因为，这本来就是医保门诊改革的方向。

改革的路径和目标已经是明牌，懂的人，要做好准备。

DIP 经办规程

DIP 是深化医保支付方式改革的重要组成部分 /国家医保局

7 月 15 日，国家医疗保障局办公室印发了按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）。从规程出台目的看，主要是为了规范按病种分值付费（DIP）的经办管理工作。

7 月 7 日国务院常务会议，明确提出要规范和压减医保支付自由裁量权，防止医疗机构年底突击「控费」。足以见得，这一规程对于即将启动实际付费的 DIP 经办有多么及时、多么重要。

该规程要求医疗保障经办机构做好协议管理，开展数据采集和信息化建设，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。

DIP 是深化医保支付方式改革的重要组成部分，是符合中国国情的一种原创付费方式。DIP 以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。

实施DIP付费模式既是现实需要，也是长期考量。从目前来看，不管对于医疗机构、医务人员还是医保经办机构都是新生事物，都没有太多的经验可资借鉴，因此需要各方积极主动参与，深入沟通，确保工作推进顺利。

长期处方管理

和医保制度相结合推进长期处方规范/图虫创意

8 月 13 日，国家卫生健康委办公厅国家医保局办公室联合印发长期处方管理规范（试行），其目的为规范长期处方管理，推进分级诊疗，满足慢性病患者的长期用药需求。

规范指出，长期处方适用于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者。

该规范的出台，将从患者的就医频次减少 2/3 以上开始，对医院、药店、药品生产及流通企业、线上互联网医院及医药电商等众多环节产生重大影响，并进一步推动「医」「药」分家、医联体建设及分级诊疗制度的落地产生积极作用。

毫无疑问，对患者而言，使用长处方可以减少就医次数，降低医疗成本，增加了就诊的便捷性。对医院而言，这一规范节约了医生及药师的工作时间，提高了工作效率：对基层医疗机构，可能会承接更多的三级医院转诊的慢病患者，增加一定的诊疗收入；对于三甲等高端医疗机构，可能存在首次长期处方后慢病患者就医人次的减少（不一定是收入降低），有利于分级诊疗工作的推进。

但是，这一政策所带来的挑战也不言而喻。患者对病情的了解不及时，治疗过程中的疗效评估频次减少，可能的不良反应无法得到及时的监测与处理；医务工作者由于接诊频率减少而影响整体收入，或增加了用药咨询及随访的工作量。

各地医保部门支付长期处方开具的符合规定的药品费用，不对单张处方的数量、金额等作限制，参保人按规定享受待遇。长远来看，长期处方如何兼顾「方便患者」与「用药安全」，将是一个需要进一步探索的课题。

「十四五」全民医疗保障规划

健全多层次医疗保障制度体系是当下重点 /站酷海洛供图

9 月 29 日，国务院办公厅印发「十四五」全民医疗保障规划。这是我国第一个医保五年规划。

规划提出：到 2025 年，医疗保障制度更加成熟定型。基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务；医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升；参保率每年保持在 95% 以上，到 2025 年各省（自治区、直辖市）国家和省级药品集中带量采购品种达 500 个以上，高值医用耗材集中带量采购品种达 5 类以上；稳步建立长期护理保险制度。

「灵魂砍价」上热搜

医保谈判代表张劲妮一句话上了三个热搜 /央视新闻视频截取

2021 医保谈判不久前刚刚拉下帷幕。

国家医保局谈判代表张劲妮和药企代表间的一段「灵魂砍价」被网友送上热搜。「我们的目标是一致的，而且都不希望套路」、「你们是不是已经尽到了最大的努力」、「在千位数上，你们还要做不是特别小的努力」，整个过程中张劲妮语气温柔而坚定，金句频出。

根据央视新闻披露的一段谈判现场视频来看，诺西那生钠注射液谈判经历了长达一个半小时，共 2 轮 9 次谈判，最终从 70 万一针降到 3 万元+（具体金额暂未公开披露）。如此降幅，大概已经不能称作「跳水价」，而是「潜水价」。

事实上，这样的「灵魂砍价」已经是每年医保谈判的常规操作。当越来越多的创新药被及时纳入医保后，如何保证这些谈判品种持续、长久地让患者获益，同样是一个值得关注的话题。

诺西那生钠报价谈判金额 / 根据央视新闻公布视频整理

医保续约谈判是医保部门针对这一问题作出的政策设计。从 2019 年国家医保局首次开展续约谈判开始，这一形式已经持续了三年。

有人说，医保是一场没有硝烟的战争。回顾这三年的续约谈判,无论对于企业还是医保部门，都是一个积累经验，加深认识的过程。

经过几年的销售和市场铺垫，很多续约谈判的企业在「以价换量」过程中更快地适应了政策规则和市场节奏。此外，国家医保局明确谈判药品进入医疗机构后禁止二次议价，不计入药占比，不受次均费用影响的规定也消除了医院及医生使用谈判药的顾虑，谈判效益将进一步释放，不仅保障了谈判药品的供应，也兼顾了企业利益。

下一步，如何长期提升企业续约谈判积极性和创新药持续研发动力、提升行业良性循环, 是未来医保续约谈判行业关注的重点。

医保目录调整

12 月 3 日，国家医保局公布了新鲜出炉的医保目录调整结果。

先看总数：本次共计 74 种药品新增进入目录，11 种药品被调出目录。今年的新医保药品目录内药品总数是 2860 种，将于明年 1 月 1 日正式执行。

医保目录调整向来是业界的重磅消息，而本次进入目录的药品，有两个格外吸引眼球：一个是因为高价而热搜不断的罕见病脊髓性肌萎缩（Spinal Muscular Atrophy，SMA）治疗药物诺西那生钠注射液（Spinraza），另一个是从问世就饱受争议国产原研阿兹海默病药物甘露特钠胶囊（GV-971）。

诺西那生钠注射液药企报价现场/央视新闻截图

有进就有出，经专家评审，此次医保目录调整有 11 个品种被调出目录。均为临床价值不高且可替代，或近几年在国家招采平台采购量较小的药品。

国家医保局指出，这些药品的调出，经过了专家认真、严格论证，按程序确定。专家们在评审过程中，将可替代性作为一项重要指标，被调出的药品在目录内均有疗效相当或更好的药物可供替代。同时，这些药品的调出，为更多新药、好药纳入目录腾出了空间。

此外，「谈判成功率创历史新高」也是本次目录调整的看点之一。据医保局消息本次目录调整，共计对 117 个药品进行了谈判，谈判成功 94 个，总体成功率 80.34%。

在医保目录今后调整常态化的背景下，国版医保支付标准的方案已经基本箭在弦上。进入医保，只是万里长征走完了第一步，接下来，如何加快挂网、加快进院、加快进店（双通道）、加强监测、加强服务（报送配备信息），一系列的「如何」如何完成，其实更考验着医保目录落地的纯度。

信息编码标准化

医保信息编码的统一化，就像方言变身普通话 /站酷海洛供图

国家医疗保障局曾经的一份调研显示，仅仅在全国 31 个省 (区、市) 的 400 个统筹区，就一共有近 1300 万条医保业务编码数据。

由于各地医保信息系统存在标准代码不一致、信息系统碎片化严重、医保公共服务水平参差不齐、医保大数据应用不充分等问题，很大程度上制约了医保服务水平和治理能力的提升，影响到医保事业高质量发展。

去年，国家医疗保障局办公室关于贯彻执行 15 项医疗保障信息业务编码标准的通知（医保办发〔2020〕51 号）印发。通知指出，高起点推进医疗保障标准化建设是实现医保治理现代化的基础性工程。通知要求，各省务必确保在 2021 年 3 月底前全面完成医保药品、医用耗材、医疗服务项目、门诊慢特病病种、按病种结算病种、医保结算清单等 15 项医疗保障信息业务编码，实现编码标准「纵向全贯通、横向全覆盖」。

随着统一医疗保障信息化系统的建成，系统之间将结束「各说各话」而统一使用「普通话」，从而相当于让医保信息上了「高速路」。

要实现「书同文，车同轨」，这是布局覆盖全国医疗保障体系的一盘棋，包括了医保支付、异地结算、信息监督、药品及医疗器械采购、统计分析等方方面面。有了全国覆盖、编码统一、高效兼容的信息系统，才能实现医疗信息的互认和大数据分析统计，从而促进医保领域实现标准化、信息化和智能化的科学管理。

不夸张的说，这是我国医疗保险制度建立 20 多年来迈出的最关键的一步。