向改革要红利,向管理要效益。/ 国家医保局
2021 年,医保改革奏出了最强音。我们盘点出今年的十大「医保热词」,有欣喜,有担忧,有现实,有反思。这些动作不但影响当下,也必将改变将来。
告别 2021
自 2018 年5 月国家医保局正式挂牌以来,医保无疑进入了一个新时代。
这个时代的特点概括起来就是:打击骗保(严查重处乱花钱),努力省钱(以集采和谈判为抓手降低药品耗材价格),建章立制(规范医保基金监管)、深化改革(推进支付制度、薪酬和医疗服务价格三大改革)。
沿着这条路,2021 年的医保改革奏出了最强音。
全国医改,绝非易事。对于一个拥有 14 亿人口的国家来说,在医疗这块基本民生领域里,流动的利益关系是一张庞杂的巨网,因此,所走的每一步都将牵动全身。
我们盘点出今年的十大「医保热词」,有欣喜,有担忧,有现实,有反思。这些动作不但影响当下,也必将改变将来。
带量采购
带量采购政策吹风会 / 国家医保局官网截图
1 月 28 日,国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》(以下简称为《意见》)。该《意见》最大的亮点是规定了带量采购的品种范围与规则。
更有坊间流传出国家医保局局长胡静林的演讲稿提到:国家医保局 2021 年的重点工作是省级带量采购。
从 2018 年提出的「4+7」城市试点到如今的全国集采,只用了三年,国家带量采购的范围已从药品扩大到医疗器械领域,未来集采的常态化也已成为业内共识。
一时间,集采以摧枯拉朽之势覆盖了中国临床使用最广、销售额最高的 218 种药物,以及高值医用耗材,并正在继续扩张。除了已纳入集采品类的冠脉支架和骨科,集采的下一步盯上了发光试剂、中成药……以及种植牙,并正在进行地方尝试。
陈金甫副局长赴天津调研医用耗材集中带量采购工作/ 国家医保局官网截图
带量采购开创了一个全新的时代,作为医院管理者不得不考虑的是:医院的发展战略需要相应的调整。药品和耗材带给医院的红利没有了,如果不做出改变,医院的收入和现金流必将面临严峻考验。
医保的「腾笼换鸟」,倒逼医院必须像企业一样运营,节约成本、提高资金使用效率。从规模扩张转向高质量发展,从粗放管理转向精细化管理,使医院重回以病人为中心的医疗服务本质。
另一边,投资人寻找着该布局哪条赛道,厂家和代理商试图在政策的缝隙里寻找生存空间。在刚刚拉开帷幕的集采舞台上,所有人都在关心,谁会是下一个登场的主角?
打击骗保
打击骗保的路走了数十年,仍然艰难。
过去数年,被骗取的医保基金至少是以 10 亿为单位。近年来,随着医保的覆盖面(95%、13.61 亿人)和基金规模(3.1 万亿元)扩大,风险点增加。
4 月 9 日,国家医保局、公安部、司法部、国家卫生健康委联合召开全国医疗保障基金监管专题工作电视电话会议。会议强调,医疗保障基金是人民群众的「看病钱」「救命钱」,是维护社会平稳运行、解决群众疾病医疗后顾之忧的「压舱石」,各地区各有关部门要以更强决心、更大力度、更有效举措做好医保基金监管工作,织密扎牢医保基金的制度笼子。
骗保典型案例曝光/ 河南省医保局官网截图
从今年 10 月公布的数据来看:截止 9 月底,全国公安机关围绕医保领域「假病人」「假病情」「假票据」等重点诈骗医保基金犯罪行为,打掉犯罪团伙 251 个,抓获犯罪嫌疑人 3819 名,破获诈骗医保基金案件 1246 起,追缴医保基金 2.3 亿元,联合医保部门关停处置医药机构 277 家。
国家医保局官网上有一个专题页面叫「曝光台」,不定期公布国家和地方层面的典型骗保案例。
今年曝光的案例地域分布仍然广泛,从四川到河北,从新疆到内蒙古,跨越全国。骗保方式有的是虚假住院或诱导病人住院,有的是伪造检查报告,有的是冒用他人社保卡,有的是虚开进货发票、阴阳处方,还有的以支付回扣形式向乡村医生收买病人……
然而,这些典型案件也只是无数个隐秘往事中的冰山一角。由南到北、从西到东,这样的故事还会继续发生。
曝光台专题页 /国家医保局官网截图
门诊共济
今年 4 月,国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(国办发〔2021〕14 号)印发,这是基本医保门诊由单纯个人账户迈向个人账户与门诊统筹相结合的重要一步。
实际上,这次门诊共济改革并不是单独的一个政策,而是医保改革一整套组合拳中的重要组成部分。
从直接影响看,门诊共济标志着医保个人账户资金量减少,有利于减少医保资金沉淀,发挥有限资金效益,同时将对普遍存在的小病大治造成冲击。未来,或许将推及城乡居民医保,因为,这本来就是医保门诊改革的方向。
改革的路径和目标已经是明牌,懂的人,要做好准备。
DIP 经办规程
长期处方管理
和医保制度相结合推进长期处方规范/图虫创意
但是,这一政策所带来的挑战也不言而喻。患者对病情的了解不及时,治疗过程中的疗效评估频次减少,可能的不良反应无法得到及时的监测与处理;医务工作者由于接诊频率减少而影响整体收入,或增加了用药咨询及随访的工作量。
各地医保部门支付长期处方开具的符合规定的药品费用,不对单张处方的数量、金额等作限制,参保人按规定享受待遇。长远来看,长期处方如何兼顾「方便患者」与「用药安全」,将是一个需要进一步探索的课题。
「十四五」全民医疗保障规划
健全多层次医疗保障制度体系是当下重点 /站酷海洛供图
「灵魂砍价」上热搜
诺西那生钠报价谈判金额 / 根据央视新闻公布视频整理
医保目录调整
12 月 3 日,国家医保局公布了新鲜出炉的医保目录调整结果。
先看总数:本次共计 74 种药品新增进入目录,11 种药品被调出目录。今年的新医保药品目录内药品总数是 2860 种,将于明年 1 月 1 日正式执行。
诺西那生钠注射液药企报价现场/央视新闻截图
有进就有出,经专家评审,此次医保目录调整有 11 个品种被调出目录。均为临床价值不高且可替代,或近几年在国家招采平台采购量较小的药品。
国家医保局指出,这些药品的调出,经过了专家认真、严格论证,按程序确定。专家们在评审过程中,将可替代性作为一项重要指标,被调出的药品在目录内均有疗效相当或更好的药物可供替代。同时,这些药品的调出,为更多新药、好药纳入目录腾出了空间。
此外,「谈判成功率创历史新高」也是本次目录调整的看点之一。据医保局消息本次目录调整,共计对 117 个药品进行了谈判,谈判成功 94 个,总体成功率 80.34%。
在医保目录今后调整常态化的背景下,国版医保支付标准的方案已经基本箭在弦上。进入医保,只是万里长征走完了第一步,接下来,如何加快挂网、加快进院、加快进店(双通道)、加强监测、加强服务(报送配备信息),一系列的「如何」如何完成,其实更考验着医保目录落地的纯度。
信息编码标准化
DRG/DIP 改革三年行动计划
开拓进取的三年 /医保局官网
11 月 26 日, 国家医疗保障局印发 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划。
计划指出,未来三年,将以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,分期分批加快推进,从 2022 到 2024 年,全面完成 DRG/DIP 付费方式改革任务,推动医保高质量发展。到 2025 年底,DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。
12 月 18 日,第一届中国 CHS-DRG/DIP 支付方式改革大会召开,大会发布了 CHS-DRG(按疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)国家试点成效,并正式启动了支付方式改革三年行动计划。
展望「十四五」阶段的改革重点方向:一是不断完善一套具有中国特色的 DRG/DIP 支付改革技术标准;二是建立一套与 DRG/DIP 支付改革相适应的经办规程;三是打造一支精通 DRG/ DIP 的医保队伍;四是建立一套适应 DRG/DIP 变化的新型医院运营机制。