2021-05-10 00:00:00本文来源: Insight数据库
今日（5 月 10 日），国家医保局、国家卫健委联合发布重磅文件《关于建立完善国家医保谈判药品「双通道」管理机制的指导意见 医保发〔2021〕28号》，直击医保谈判药品「进院难」的问题。国家医保局成立以来，大力推进药品目录管理改革，建立健全目录动态调整机制，医保药品目录调整周期从原来的最长 8 年大幅缩短至每年 1 次，甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录。医保目录准入频率大幅加快，而医疗机构药品准入的模式尚未明显变化。改革前，大部分药品上市后都是「先进医院，后进医保」，药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用这一过程。改革后，变成了「先进医保，再进医院」，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求。客观上讲，部分谈判药品出现「进院难」现象，在一定程度上是深化医保药品目录管理改革的结果。为破解「进院难」，拟将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的「双通道」，努力提升药品可及性。按照严格管理、保证供应、待遇适度、规范使用、强化监管的思路，《指导意见》包含 7 方面的内容：一是分类管理，提升供应保障水平。对谈判药品进行分类管理，重点将临床价值高、需求迫切、费用高的药品纳入「双通道」管理。
二是明确药店遴选程序，动态调整。明确定点零售药店遴选的原则和程序，适度竞争、有进有出。
三是规范使用，确保安全。主要从确保药品质量安全、临床合理使用等角度提出要求。
四是完善支付政策，确保适宜的保障水平。确保药品得到合理支付，减轻患者负担。
五是优化经办管理服务，提升群众获得感。推动「双通道」药品直接结算等政策措施，为患者提供便捷服务。
六是强化监管、防范风险。加强用药全过程监管，防范基金风险，确保基金安全。
七是加强领导，扎实推进。「双通道」是一项全新的政策安排，涉及报销渠道和政策的调整，需要加强组织领导，并做好与相关政策的衔接。
纳入「双通道」管理药品范围，原则上由省级医保行政部门按程序确定。要综合考虑本地区经济发展水平、医保基金承受能力和患者用药需求等方面的因素，对谈判药品实施分类管理，对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入「双通道」药品管理范围。「双通道」药品可根据情况变化定期进行调整。四、「双通道」管理机制的建立，对定点零售药店提出的新要求与普通定点零售药店相比，对符合纳入「双通道」管理的定点零售药店提出了更高的要求。一是信息化方面。定点零售药店要与医保信息平台、电子处方流转平台等对接，确保药品、医保支付等方面信息全面、准确、及时沟通。
二是药品管理方面。部分谈判药品对储存有特殊要求，定点零售药店需建立符合要求的储存、配送体系，确保药品质量安全。同时，配备专业人才对患者合理用药进行指导，确保临床用药安全。
三是医保基金监管方面。定点零售药店应采取更加严格的措施，对患者身份进行核实，确保「处方患者」和「实际用药患者」一致，堵塞「欺诈骗保」漏洞，确保基金安全。
五、「双通道」管理机制建立后，在谈判药品的医保支付管理方面作出的调整对于纳入「双通道」管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策，保障患者合理待遇。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可探索建立单独的药品保障机制。各地医保部门将根据基金承受能力、住院补偿水平等情况，确定适宜的保障水平。「双通道」机制的建立，将原来药品院内管理的一部分职能转移至院外，管理环节明显增多，对基金安全风险管控提出了新的挑战。以处方流转中心为核心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，落实「定机构、定医师、可追溯」等要求，实现患者用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击「双通道」领域套骗取医保资金的行为。加强「双通道」用药费用和基金支出常规分析和监测，及时调整完善监管政策措施，确保基金安全。「让信息多跑路，患者少跑路」，整合基本医保、大病保险、医疗救助服务，大力推进「双通道」一站式结算。在有效管控风险的基础上，探索推进将「双通道」谈判药品纳入异地就医直接结算范围。六、在破解谈判药品「进院难」方面，除建立「双通道」管理机制外，国家医保局开展的主要工作（一）建立完善谈判药品落地监测机制，及时掌握落地进展2020 年以来，国家医保局建立了谈判药品落地情况监测机制，组织各省份定期报送谈判药品的用量、费用和报销情况等数据，定期分析各地进展，以及落地过程中发现的主要问题，及时向各地通报，推动落地。由分管局领导或司领导带队，分别赴北京等 7 个省份，督导调研谈判药落地的进展和做法，深入了解「进院」方面存在的困难和问题，加强对各地的督促和指导。调度了解 32 个省级医保局（含兵团）在推动谈判药品落地方面的做法和成效，梳理总结四川等经验做法，发挥典型示范和辐射带动作用。（三）收集并发布部分谈判药品已配备机构名单，供公众查询近期，国家医保局组织力量从 2020 年新增的谈判药品中筛选出首批临床需求迫切、可替代性不强的 19 种药品，安排相关企业报送了已配备的定点医疗机构和定点零售药店信息，在「国家医保服务平台（APP）」中开通公众查询渠道，召开媒体发布会向社会公开发布，以方便有需求的参保人员就医购药。下一步，国家医保局将继续组织企业报送、更新相关信息。
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、卫生健康委：为确保国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）顺利落地，更好满足广大参保患者合理的用药需求，各地积极探索「双通道」的管理机制，提高了谈判药品的可及性。「双通道」是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。为加强和规范「双通道」管理，进一步提升谈判药品供应保障水平，维护医保基金安全，保障参保患者利益，现就建立完善谈判药品「双通道」管理机制提出以下意见。综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素，对谈判药品施行分类管理。对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入「双通道」管理。将谈判药品「双通道」供应保障情况纳入定点医药机构协议管理范围，明确药品供应主体和责任，督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备，定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备。发挥定点零售药店分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势，与定点医疗机构互为补充，形成供应保障合力。各地医保部门要坚持「公开、公平、公正」的原则，确定遴选标准和程序，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入「双通道」管理，及时主动向社会公开。建立健全「双通道」定点零售药店退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。建立药品质量安全全程监管和追溯机制，落实存储、配送、使用等环节安全责任，确保「双通道」谈判药品质量安全。对储存等有特殊要求的药品，要遴选具备相应资质和能力的机构承担储存、配送任务。鼓励探索通过购买商业保险等市场化手段，建立药品质量风险防范和经济补偿机制。定点医疗机构要严格遵守临床用药管理政策和规范，保证用药安全。对纳入「双通道」管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可探索建立单独的药品保障机制。要根据基金承受能力、住院补偿水平等情况，确定适宜的保障水平。结合谈判药品使用情况，合理调整定点医疗机构医保总额。在确保基金安全的前提下，施行单独支付政策的药品，可不纳入定点医疗机构医保总额控制范围。纳入「双通道」管理和施行单独支付的药品范围，原则上由省级医保行政部门按程序确定。坚持便民利民原则，鼓励具备条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门等服务。让信息多跑路，患者少跑路，整合基本医保、大病保险、医疗救助服务，大力推进「双通道」一站式结算。在有效管控风险的基础上，稳妥推进将「双通道」谈判药品纳入异地就医直接结算范围。依托全国统一的医保信息平台，部署处方流转中心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方顺畅流转。以处方流转为核心，落实「定机构、定医师、可追溯」等要求，实现患者用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击「双通道」领域套骗取医保资金的行为。加强「双通道」用药费用和基金支出常规分析和监测，及时调整完善监管政策措施，确保基金安全。建立「双通道」管理机制是一项系统工程，各级医保、卫生健康部门要加强组织领导、周密部署、细化措施、夯实责任，严格按照本意见要求，提升谈判药品供应保障水平。要科学制定实施方案，广泛征求意见建议。统筹做好「双通道」管理机制与门诊统筹、支付方式改革、带量采购、异地就医等政策的衔接。加强政策宣传解读，合理引导公众预期，营造良好的舆论氛围。要积极开展政策措施落地情况监测，做好应急预案，妥善处理政策执行过程中出现的问题，确保平稳推进，落地见效。
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