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靶向药物 vs. 免疫药物,哪个更好?

2021-04-03 00:00:00本文来源: Insight数据库

靶向药物和免疫药物是两大类新的抗癌药,目前上市的靶向药物有几十个,免疫药物也有几个,已经成为很多病种的主流治疗方案。两类药物都还有更多正在进行临床试验,会在未来逐渐上市。


很多人爱问:


「靶向药物和免疫药物,哪个更好?」


这个问题没法回答,因为它就像问「小鸡和蘑菇,哪个更好吃?」


它们不是一类东西,无法比较,更无法简单替换。有人爱吃蘑菇,有人爱吃小鸡,更多人爱吃小鸡炖蘑菇。同样的道理,有些人更适合靶向药物,有些更适合免疫药物,有些适合两个同时用。


虽然很难直接比较好坏,但靶向药物和免疫药物确实有很多明显区别,今天就简单介绍一下。


作用细胞不同


靶向药物,顾名思义,针对的是癌细胞上特定的靶点,比如某个特有的基因突变。


靶向药物和化疗的目的都是直接杀死尽可能多的癌细胞。比起化疗,靶向药物理论上只会抑制癌细胞,而不会对正常细胞造成显著伤害,因此副作用小很多。典型代表是针对白血病的甲磺酸伊马替尼(Bcr-Abl 基因突变)和针对肺癌的吉非替尼(EGFR 基因突变)。


免疫药物,与以往药物的逻辑截然不同。它的作用对象不是癌细胞,而是免疫细胞。这类药物自己不能直接杀伤癌细胞,而是激活针对癌细胞的免疫系统,然后让大量活跃的免疫细胞成为真正的抗癌武器,完成使命。目前上市的 PD1 抑制剂,PD-L1 抑制剂,或 CTLA4 抑制剂都是如此。


靶向药物是打击黑势力的警察,免疫药物是给特种兵部队进行动员的政委。



副作用不同


任何药物都有副作用。由于作用机制不同,靶向药物和免疫药物副作用很不一样。


靶向药物针对的往往是对肿瘤生长非常重要的蛋白,可以说是癌细胞生长的重要食粮。靶向药物通过抑制这些蛋白活性,从而达到「饿死」癌细胞的目的。


但由于种种原因,药物也会「饿死」一些正常细胞,产生副作用,这点和化疗有点类似。比如肺癌 EGFR 靶向药物吉非替尼,对表皮细胞有副作用,所以患者使用后会有明显的皮疹。


免疫药物功能是激活免疫细胞,来对抗癌细胞。但它也有副作用,不是毫无风险的。被激活的免疫细胞除了能攻击癌细胞,也能攻击自身的正常细胞,这会产生暂时的「自免疫疾病」,严重的话是可能致命的。


目前使用的 PD1 抑制剂、CTLA4 抑制剂等免疫药物,有代表性的副作用是免疫系统活跃导致的皮疹、肠炎、腹泻、肝损伤等,它们的临床特征和化疗或靶向疗法的副作用截然不同,要控制这类副作用需要的药物也不同。



起效速度不同


靶向药物因为直接针对性杀死癌细胞,起效往往比较快。如果有效,通常几个星期,甚至几天,就会发现肿瘤缩小,或者肿瘤标志物降低。比如,吉非替尼平均起效时间是 6 个星期,患者通常服药第一次去医院复查,就会知道是否有效了。


免疫药物反应要慢得多,也要复杂得多。免疫药物是通过激活免疫系统,而间接杀死癌细胞,因此变数比较大。很多患者用了好几个月的药,也不完全确定到底起作用了没有。


甚至有患者用 PD-1 抑制剂超过 1 年后,肿瘤大小看起来纹丝不动,医生决定停止用药,谁知几年后复查癌症却消失了。这个现象与下面要谈到的「假进展」密切相关。


对「肿瘤变大」的判断不同


临床上「肿瘤进展」指的是肿瘤在扫描影像下体积增大,或者出现新的肿瘤。对于靶向药物(或者化疗)来说,这通常意味着药物对肿瘤无效,标准操作是停止治疗,换别的药物。


但免疫药物带来了一个前所未有的现象,叫「假进展」。约 10%  使用免疫药物的患者,用药后 CT 扫描会看到「肿瘤变大」。如果按传统经验,这是药物失败,应该换药。但实际上后来知道,药物是成功的,因为这 10%  患者后来肿瘤又缩小。


「假进展」出现的主要原因是免疫药物起效后,会引发大量免疫细胞进入肿瘤组织,和恶势力斗争。但 CT 区分不了癌细胞和免疫细胞,只是简单发现肿瘤变大了。其实,这是免疫细胞部队进入战场,是大大的好事。



使用免疫疗法的时候,如何区分「假进展」和「真进展」非常重要,因为它涉及是继续坚持用免疫疗法,还是赶快换药这个生死决定。



长期、短期效果不同


如果用在合适患者身上,靶向药物有效率高,而且起效快,能迅速缓解肿瘤带来的症状,提高患者的生活质量,一定时期内能显著提高存活率。


但由于肿瘤的异质性和进化,一段时间后几乎无一例外会出现抗药性,需要换药,极少出现长期存活或治愈。


免疫药物目前最大问题是有效率不高,仅在 10%~20%,所以对很多人来说,它是无效的。加上「假进展」现象,一开始多数人肿瘤都不会缩小。


但随着时间流逝,开始有患者出现响应,肿瘤缩小,而且很多响应的患者会长期受益,这就是所谓的生存曲线「拖尾现象」(见下图):一小部分患者会长期存活,甚至被治愈。



使用 CTLA4 抑制剂的黑色素瘤患者,一旦活过 3 年,80%  都能活过 10  年,甚至临床治愈!这是大家热衷于免疫疗法的主要原因。


当然,理想情况是把两类药物优点结合在一起,提高响应比例,同时让更多人长期存活,这就是大量尝试各种组合疗法的原因



目前精准程度不同


抗癌药很贵,因此最好只用在能受益的患者身上,何况用错药还会浪费宝贵的时间。


经过多年研究,很多靶向药物的使用原则越来越清楚,一般就是携带某种特定基因突变的肿瘤,比如有 EGFR 敏感突变的肺癌,使用 EGFR 靶向药物,多数会有效。有 ALK 突变的肺癌,用 ALK 靶向药,效果也很好。目前很多靶向药的使用已经比较「精准」。


但对于免疫药物,预测疗效还很难,加上很多患者把它当作最后的「救命稻草」,导致使用非常「不精准」。大规模人群里面盲试,成功率通常仅为 10%~20%。


这是目前的状况,而预测免疫疗法疗效可能是目前最热的领域之一,希望能尽早有突破,让免疫疗法也进入「精准医疗」行列。


总之,靶向药物和免疫药物没有绝对的好坏之分,不同的药适合不同的患者


再好的药也不会对 100%  患者有效,对患者而言,有药物可选当然是好事,甚至越多越好。关键是要认清每个药的特性,了解它是否合适自己的情况,找到最「精准」,最好的组合。



本文首发:菠萝因子





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