放疗，泛癌种肿瘤治疗新希望

2020-09-26 00:00:00本文来源: Insight数据库

近年来，免疫治疗无疑是肿瘤治疗领域最耀眼的「明星」。PD-1/PD-L1 免疫检查点抑制剂获批成为多种瘤种的一线治疗方案。然而对于那些对免疫治疗无响应的患者来说，放疗很有可能带给他们新的希望。

放疗作为传统的肿瘤治疗手段之一，近年来受到越来越多的关注，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）于 2018 年将新型放疗手段「质子治疗」纳入指南，作为多种实体瘤的标准治疗方法之一。2020 年美国放射治疗及肿瘤学会（ASTRO）更是推出了首个胰腺癌放疗指南。放疗，这个创立于 1902 年的古老疗法，随着技术的不断发展，将在肿瘤治疗领域占据更加重要的地位。

放疗的临床治疗价值

以鼻咽癌为例，由于鼻咽腔狭小并且周围神经和血管密布，不适用于手术切除，放疗是主要的治疗手段。尤其是早期的鼻咽癌对放疗非常敏感，通过放疗能够达到基本根治。有研究发现采用三维适形调强放疗 (IMRT) 治疗鼻咽癌患者，其生存率显著提高，1 年生存率为 97%，2 年为 87%，3 年为 70%¹。

对于早期肺癌患者，立体定向放疗（SBRT）加免疫疗法的治疗效果可以媲美手术 2，这给了那些因高龄或合并心肺疾病而失去手术机会的早期肺癌患者另一种选择。对于局部晚期、不能手术的患者，同步放化疗被美国安德森癌症中心（The University of Texas M D Anderson Cancer Center,MDACC）推荐作为首选治疗手段。

放疗的副作用

既然放疗的治疗效果这么好，又可以应用于泛癌种的治疗中，那它为什么没有被广泛使用呢？其原因是出于人们对放疗副作用的担心。以乳腺癌为例，对于进行保乳术的患者，术后必须要配合放疗。在进行放疗的时候，射线容易损害周围心肺正常组织的功能，导致放射性肺炎和放射性心脏病。肺癌的患者在进行放疗的时候也有患上放射性肺炎的风险，有的时候肺癌还没有治好，就死于放射性肺炎了。

放疗的技术手段

为了最大限度地降低放疗的副作用，放疗必须更加的精确。精确的放疗要求靶区画得准和射线照得准，能够尽可能将靶区清除干净，同时最大限度地保护靶区周围的正常组织。不同的器官组织由于其生理的特异性，对放疗有着不同的要求。例如胸、肺部的肿瘤随着呼吸而发生位移，这就要求放疗能够适应呼吸的频率。而对于面部、脑部这些神经和血管密集的部位，则要求放疗的剂量更加精确，尽可能降低对神经和血管的损害。由此发展出了多种不同的放疗技术。

1、三维适形调强放疗 (Intensity-Modulated Radiation Therapy，IMRT)

正如上述提到的，三维适形调强放疗在鼻咽癌的治疗中取得了很好的效果。三维适形调强放疗把每一个射线束分割成多个细小的束，通过对这些线束分配以不同的权重，产生优化的、不均匀的剂量分布，使照射剂量在三维立体空间上与靶区的实际形状一致，以便最大限度地提高肿瘤的照射剂量，减少周围正常组织的照射剂量。调强放疗是受了 CT 成像的逆原理启发：当 CT 的 X 射线管发出强度均匀的 X 射线穿过人体后，其强度分布与组织厚度和组织密度的乘积成反比，在调强放疗中便利用不同厚度和密度的挡块来调节射线束的强度。

2、立体定向放疗（Stereotactic Body Radiation Therapy，SBRT）

立体定向放疗是将射线分割成多股，在计算机的指导下精确汇聚在靶区。使用立体定向放疗，低剂量的射线在靶区叠加成高剂量，既能够有效地对肿瘤病灶进行消融，又大幅度地减少肿瘤周围组织器官的辐射量。

3、呼吸门控技术（Respiratory Gating，RG）

呼吸门控技术被应用于乳腺癌的治疗中。它的原理可以简述如下：当深吸气时，整个心脏会被肺部推开，并将乳房推移至离心脏较远的位置，此时发出射线治疗；在吸气时，关闭射线，暂停治疗。通过射线的投置和呼吸频率的完美配合，尽量使每一束射线都投置在靶区上。

质子治疗

质子治疗是近年来获得最多关注的放疗手段。质子治疗对于硬件的要求很高，因为质子产生的过程相当于一个小型核电站，所以它对于防护的等级要求很高，国内仅有少数几家医院可以提供质子治疗。

质子治疗的神奇之处在于它有一个物理效应——布拉格峰。在质子治疗中，布拉格峰在达到最高剂量峰值之后迅速衰减，极大地降低射线对靶区后面正常组织的损伤，甚至降低到零。

近日，《临床肿瘤学杂志》（JCO）发表了一项由 MDACC 牵头的 IIB 期随机对照研究 3，在 145 例食管癌患者中，与常规放疗相比，质子治疗显著降低了患者的总毒性负荷（TTB，定义为 11 种不同不良事件的综合评分）。在 107 例可评估疗效的患者中，常规放疗 vs 质子治疗的 3 年无进展生存（PFS）率为 50.8% vs 51.2%，3 年总生存（OS）率为 44.5% vs 44.5%，表明质子治疗在保持和常规放疗相似疗效的情况下，降低了不良事件的风险和严重程度。

放疗几乎可以广泛地应用于所有的癌种。除此之外，放疗不仅仅对病灶的局部控制是有效的，在破坏癌细胞的过程中，大量的细胞因子被释放，这些细胞因子能够诱导远端的癌细胞凋亡，这正是放疗中的「旁观者效应」。这意味着利用「旁观者效应」，我们不需要「击中」每一颗癌细胞，低剂量放疗能够有效地降低副作用的发生。

参考文献：

黄爽, 陈媛媛, 姜锋等，初治寡转移鼻咽癌患者原发灶根治性放疗疗效分析《中华放射肿瘤学》，2019，（28），580-583.
NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Non-Small Cell Lung Cancer（2020.V6）
Randomized Phase IIB Trial of Proton Beam Therapy Versus Intensity-Modulated Radiation Therapy for Locally Advanced Esophageal Cancer.Journal of Clinical Oncology 38, no. 14 (May 10, 2020) 1569-1579.